Fecha
Apellidos Paternos
Apellidos Maternos
Nombres
Correo electrónico
Razón Social / Denominación social:
Nombre del padre o madre o tutor (en caso sea menor de edad)
Tipo de documento:
Sin documento
DNI
CE
Pasaporte
N° Documento
Dirección completa:
Teléfono Fijo
Teléfono Celular
Vía de Reclamo:
Correo electrónico
Domiciliario
Personal
Telefónica
Carta
Objeto del reclamo: Operaciones / servicios / productos:
Incendio
Terremoto
Transporte
Aviación
Robo y/o asalto
Animales
Multiseguros
Vehículos
Misceláneos
Escolares
SOAT
Vida Individual
Desgravamen
Sepelio
Agrícola
Domiciliario
Lucro Cesante / Rotura de Maquinaria
Todo Riesgo para Equipo Electrónico
Todo Riesgo para Contratistas
Responsabilidad Civil
Accidentes Personales
Asistencia Médica
Seguros Previsionales
Atención al público
Otro
Motivos del reclamo:
Contratación o cargo indebido del seguro
Inadecuada o ineficiente información sobre el seguro contratado
No está conforme con el diagnóstico médico
Cancelación indebida de la póliza
No recibió póliza, certificado de seguro, endoso o cobertura provisional
No está conforme con las condiciones de la póliza
Incumplimiento en la resolución de la póliza
Rechazo en la atención del siniestro
Otra
Tipo de moneda del monto reclamado (si fuera el caso)
Dólares
Soles
Monto reclamado:
Subir documentación probatoria:
Detalle del reclamo:
Enviar
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